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« STAGE 2 FOOT »



SESSION D’ÉTÉ 2017

Du 17 au 21 Juillet 2017



Fiche d’inscription



 

Nom : …………................... Prénom : ………………………

 

Date de naissance : ….../..…./..…..

 

Nom des parents ou personnes responsables : …………………………………………………………......................................

 

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Code postal : …………………………… Ville : …………………………………………………………….

 

 

 

 

Le stagiaire :

 

Licencié : /oui / non club : ……………………………….………….

Poste occupé :………………………..

 

Catégorie : U6-U7 / U8-U9 / U10-U11 / U12-U13

 

Taille (haut) pour la récompense : ………………………………..

 

 

Attention

 

Le stage ne permet l'accueil que de 60 enfants

 

L'inscription ne sera effective qu'à la réception de l'ensemble des

documents demandés et du règlement

 

Pour les enfants non membres de l'AC Cambrai les documents peuvent

être remis au Club House le mercredi après-midi ou envoyés par la poste

 

Dernier délai : Vendredi 7 Juillet

 

 

« STAGE 2 FOOT »



Deuxième session d'été 2017



Autorisations et décharge de responsabilité

 

 

 

 

 

Je soussigné(e), Monsieur ou

Madame…………………………………..…………………………………autorise

les personnes suivantes :

 

Nom prénom lien avec l’enfant

…………………………………………. ………………………………………….. ………………………………

 

………………………………………… ………………………………………….. ………………………………

 

………………………………………… ………………………………………….. ………………………………

 

à venir chercher mon enfant à la fin de la journée de stage

 

Autorise mon fils/ma fille à se déplacer à pieds sur les lieux d’activités

accompagnés par les éducateurs

OUI / NON

 

Agissant en qualité de père / mère / tuteur ou responsable légal :

 

  • Autorise mon enfant à quitter le stage par ses propres moyens 

  • OUI NON

 

  • Autorise mon enfant à participer à toutes les activités organisées par

  • le stage de foot

  • OUI NON

 

  • Autorise le club à publier des photos de votre fils/fille sur le site du

  • club ou la page facebook :

OUI / NON

 

Pour les jeunes, non licenciés à l'A.C. Cambrai

 

  • Joindre un certificat médical d’aptitude au sport ou la photocopie de

  • la licence sportive

 

  • Joindre une autorisation du club d’origine pour participer au

  • « Stage 2 foot »

 

 

 

Fait à …………………………….., le…………………………………..

 

 

Signature du responsable légal : 

 

 

« STAGE 2 FOOT "

Deuxième session d'été 2017

 

AUTORISATION PARENTALE


Nous, soussignés,*

Monsieur……………………………….., père

et/ou

Madame…………………………………., mère

Ou

Monsieur, Madame………………………………, tuteur légal,

*rayer la mention inutile

Autorisons, au cours du stage, les éducateurs de l'AC Cambrai à prendre toutes décisions qu'ils jugeront utiles concernant la santé et notamment :

  • LES SOINS MÉDICAUX D'URGENCE

  • L’HOSPITALISATION

sur l’enfant :

nom :……………………………………..prénom…………………………………

né(e) le :……………………………………………….à………………………………

aucune photocopie de ce document ne pourra être produite.



Problèmes médicaux, allergies :……………………………………………………

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................



Personne à contacter en cas d’urgence :………………………………………….

Tel :………………………………………portable :………………………………….



Fait à ………………………………………., le :……………………………………..

Signature et qualité :

 

joindre une photocopie de la carte vitale et mutuelle.

RECRUTEMENT EDUCATEUR

RECRUTEMENT JEUNES

FORMATIONS D'ARBITRES